Askep TB paru

KONSEP DASAR MEDIS / KEPERAWATAN

I. Medis
a. Defenisi
Tuberkulosis (TB) paru a/ penyakit infeksi yang disebabkan oleh miycobacterium tuberculosis dan gejala bervariasi (Brunet,dkk,2002)

b. Etiologi
Peneyebab tuberculosis (TB) a/ miycobacterium tuberculosis yang merupakan sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran, panjang 1-4 cm tebal 02-06 cm (Brunet,dkk,2002)

c. Phatofisiologi
Mycobacterium tuberculosis

Menempel pada bronchiale / alveolus

Proliperasi sel epitel disekeliling basil dan terinfeksi (tuberkel)
dan basil menyebar melalui getah bening menuju regional
dan menimbulkan exudat

Lesi primer menyebar kerusakan jaringa adanya peradangan pada
Jaringan paru
Meluas keseluruh paru-paru (Bronchi dan Pleura) perdangan pada paru

Erosi pembuluh darah
Sesak nafas, batuk
Basil menyebar ke arah yang dekat dan jatuh
Anoreksia berlebihan
Tulang ginajal otak
d. Pemeriksaan diagnosis yang lazim dilakukan
• Photo toraks
Dapat menunjukan infitrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer sembuh primer atau effusi cairan. Perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga area fibrosa.
• Pemeriksaan sputum
Kultur sputum = positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit.
• Tes montoox
Reaksi positif area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48 – 72 cm setelah injeksi intradenal antigen menunjukan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukan penyakit altif
e. Penatalaksanaan
• Pemberian obat OAT antara lain :
o Isoniazid
o Rifampisin
o Prazinarid
o Streptemisin

II. KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas / istirahat
Gejala : kelemahan umum dan kelemahan nafas pendek karena kerja menggil atau berkeringat
Tanda : takikardi, takipnea / dispnea, pada kerja kelemahan otot nyeri dan sesak

2. Makanan / cairan
gejala : kehilangan nafsu makan penurunan BB
tanda : tugor kulit buruk, kering / kulit bersisik kehhilangan lemak subkatat

3. Nyeri / kenyamanan
gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang perilaku gelisah

4. Pernafasan atau tak produktif
gejala : nafas pendek batuk produktif atau tidak produktif
tanda : peningkatan frekwensi pernafasan bunyi nafas meningkat
5. Integritas ego
gejala : adanya factor stress dan perasaan tak berdaya
tanda : ansietas, ketakutan dan menyangkal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / INTERVENSI (Rencana, Tindakan, Rasionalisasi)
Diagnosa I : resiko tinggi terhadap infeksi berdasarkan dengan pertahanan primer tak adekuat d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa yang adikuat
Tujuan : agar tidak terjadi infeksi
K.H : menhidentifikasikan intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko penyebaran infeksi
I : anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah
R : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi
I : awasi suhu sesuai indikasi
R : reaksi demam indicator adanya infeksi lanjut
I : tekankan pentingnya tindakan menghentikan terapi obat
R : mengurangi resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut

Diagnosa 2 : bersihkan jalan nafas yang tidak efektif b/d secret kental atau secret atau secret darah d/d frekwensi pernafasan bunyi nafas tidak normal (mengi) stridor dan dipsnea
Tujuan : jalan nafas kembali normal
K,H : mempertahankan jalan nafas pasien dan mengeluarkan secret tanpa bantuan agar dapat mempertahankan kebersihan jalan nafas.
I : kaji fungsi pernafasan bunyi nafas kecepatan irama dan kedalaman serta penggunaan otot aksesori
R : peningkatan bunyi nafas dapat menunjukan akumulasi secret
I : berikan posisi semi fowler
R : posisi membantu memaksimalakan ekspansi paru, dan menurunya upaya pernafasan
I : bersihkan secret dari mulut dan trakea
R : mencegah obtruksi / aspirasi

Diagnosa 3 : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan d/d anoreksia dan sering batuk / produksi sputum dan dispnea
Tujuan : pola nutrisi terpenuhi
KH : menunjukan BB meningkat mencapai tujuan untuk meningkat dan mempertahankan berat yang tepat
I : pastikan pola diet biasa pasien yang disukai / tidak disukai
R : membantu dalam mengidentifikasikan kebutuhan atau kekuatan khusus agar dapat memperbaiki masukan diet
I : awasi masukan / pengeluaran dan BB secara periodic
R : berguna dalam mengukan keefektifan nutrisidan dukungan cairan
I : selidiki anorekisa mual dan muntah dan gatal kemungkinan kebutuhan dengan obat awas frekwensi volume konsistensi keset
R : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkat pemasukan / penggunaan nutrisi



























FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : SONITA . P. SIHOMBING
Nim : 06330205063
Ruangan : Flamboyan
Tanggal masuk os : 09-06-08
Tanggal pengkajian : 10-06-08

I. Identifikasi data
Nama : Ny.R
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : JL. Teluk Betung
Agama : Islam
Penanggung jawab : Tn.J
Informasi / sumber data : Tn.J dan beserta keluarga

II. Keluhan utama
Berdahak sesak nafas 30 x/i berkeringat malam hari BB menurun, anoreksia, demam temp 38,5 oC lemah, gelisah.
III. Alasan masuk rumah sakit
Batuk yang dialami oleh os tidak dapat diatasi sejak 3 bulan berturut-turut

IV. Riwayat penyakit
Pada tahun lalu os pernah dirawat di rumah sakit
1. provokative / paliative
A. Karena penyebabnya mycobakterium tuberculosis
B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan istirahat
2. Quality
A. Bagaimana dirasakan
B. Bagaimana dilihat
3. Region
A. Di mana lokasinya di bagian dada
B. Apakah menyebar tidak menyebar
4. severty (menggangu aktivitas) yang menggangu
5. Time (kapan timbul dan bagaimana terjadinya sejak batuk 3 bulan Berturut-Turut

V. Riwayat kesehatan masa lalu
f. Saat kecil : os pernah menderita demam tinggi dan diare
g. Pernah dirawat : pernah dirawat karena demam tinggi dan diare
h. Pernah dioperasi : belum pernah dioperasi
i. Obat-obatan yang digunakan bila sakit : parasetamol, entrostop, bodrex
j. Riwayat alergi : tidak ada elergi terhadap makana mauoun obat-obatan















VI. Genogram











Keterangan :

: Klien

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: tinggal satu rumah

VII. Riwayat psikosoisal spiritual (sebelum dan sesuadah di RS)
a. Pola koping
Sebelum : klien orang yang berkeyakinan kuat sehingga setiap masalah dapat diatasi dengan baik
Keadaan saat ini : ketika os sesak diberi setengah duduk dan diberi O2

b. Factor stresor
Sebelum : klien orang yang bersemangat dan ceria dan dapat mengatasi masalah
Keadaan saat ini : klien merasa cemas, dan sedih karena penyakitnya

c. Konsep diri
Sebelum : os kurang percaya terhadap penyakitnya yang dideritanya
Keadaan saat ini : saat ini os merasa malu karena penyakit yang dideritanya

d. Poal komunikasi
Sebelum : klien dapat berkomunikasi dengan baik, baik terhadap keluarga lingkungan sekitar dan tempat kerja
Keadaan saat ini : masih tetap berkomunikasi terhadap perawat, teman satu ruangan, keluarga

e. Hubungan dengan anggota keluarga
Sebelum : hubungan os dengan keluarga sangat baik
Keadaan saat ini : hubungan os dengan keluarga masih baik dibuktikan dengan orang tua menemani di RS

f. Hubungan dengan masyarakat
Sebelum : hubungan os dengan masyarakat cukup baik terliahat dari banyaknya kegiatan yang dilakukannya
Keadaan saat ini : hubungan os dengan masyarakat masih baik baik ditandai dengan teman dan keluarga banyak yang mengunjunginya ke RS

g. Kegiatan keagamaan
Sebelum : os rajin sholat dan mengaji
Keadaan saat ini : os tidak dapat menjalankan kegiatan keagamaan karena penyakit yang dideritanya

h. Aktivitas sosoial
Sebelum : baik, sering mengikuti aktivitas sosoial
Keadaan saat ini : tidak dapat mengikuti aktivitas sosoial dan os hanya terbaring di rumah sakit

i. Harapan terdapat keadaan penyakitnya
Sebelum : os berharap penyakitnya tidak kambuh lagi
Saat ini : os sangat berharap semoga penyakitnya cepat sembuh


VIII. KEBUTUHAN DASAR
a. Pola makan
Sebelum masuk RS : os makan 3 x sehari dengan komposisi nasi satu piring + lauk selera makan baik
Keadaan saat ini : os makan 3 x sehari dan komposisi nasi + lauk tetapi porsi makan berkurang, yang habis hanya ½ porsi yang disajikan

b. Pola minum
Sebelum masuk RS : klien minum air putih ± 2000-2500cc/hari minuman kesukaan adalah teh manis
Keadaan saat ini : klien hanya minum 6-7 gelas / hari





c. Pola eliminasi
Sebelum
BAB BAK
Frekwensi : 1x/hari 5-4 x/hari
Jumlah : - ± 800x/hari
Bau : khas khas amoniak
Konsistensi : lembek cair
Warna : kuning kuning
Keadaan saat ini : klien BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lembek BAK 4-5 x sehari, banyaknya 150cc warna kuning bau khas .amoniak

d. Pola istirahat / tidur
Sebelum : klien adalah kenyamanan tidur siang, malamnya 6-7 jam
Keadaan saat ini : klien tidur siang ± 2 jam, malam 6 jam, klien mengalami gangguan tidur karena batuk.

e. Aktifitas sehari-hari
Sebelum : klien adalah ibu rumah tangga
Keadaan saat ini : klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur

f. Personal hygiene
Sebelum : klien mandi 2 x sehari, gosok gigi dan cuci rambut
Keadaan saat ini : klien mandi 1x 2 hari gosok gigi dan cuci rambut dibantu

IX. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah, gelisah
Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 30 x/i
Temp : 38, 5 0C
Sensori : compos mentis
TB : 155 cm BB ideal : 44, 5-55,5 kg
BB : 45 Kg

b. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat peradangan, tugor kulit jelek

c. Kepala
Bentuk kepala bulat, pada kulit kepala tidak dapat dijumpai ketombe, tidak dijumpai adanya benjolan

d. Rambut
Rambut hitam dan agak berminyak, ranbut klien ikal

e. Mata
Pada mata konjungtiva tidak anemia, scelera interik bentuk mata simetris dan tidak memakai alat bantu

f. Telinga
Pada telinga tidak dijumpai serumen yang berlebihan ketajaman pendengaran baik, bentuk simetris tidak ditemukan peradangan

g. Hidung
Fungsi penciuman baik, terdapat dua lubang hidung, tidak ada polip dan perdarahan



h. Mulut
Tidak ada kelainan pada bibir mulut tempat bersih tidak terdapat perdarahan
i. Gigi
Jumlah gigi 30 terdapat caries pada gigi geraham bawah

j. Leher
Tidak di jumpai pembesaran kelanjar tiroid, tidak terdapat pembekakan vena jugularis

k. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetrik pemeriksaan coping hidung terdapat bunyi tambahan ronchi, frekuensi pernafasan 30 x/i irama pernapasan regular terdapat sputum + darah

l. System kardiovasculer
Ferekuensi denyut jantung 90 x/i TD : 120/80 mmHg

m. Sistem pencernaan
Tungar kulit abdomen baik, bising usus ada dalam nomal tidak terdapat nyeri tekan, hepar, limpa dan ginjal tidak teraba klien tidak ada gangguan pada BAB

n. System perkemihan
Tidak di jumpai gangguan ferekuensi BAK 4-5 x/hari dan jumlah 1500 cc/hari dan klien tidak ada gangguan pada ginjal
o. Sistem endokrin
Pada ekstermitas atas kiri terpasang infuse dengan cairan RL 20x/i, tidak dijumpai edema, rentang gerak baik dan turgor kulit baik, demikian juga ekstermitas bawah
p. System musculuskletal
Tidak ada gangguan peradangan, ataupun perdarahan, tetapi os merasa kebas pada bagian estermitas bawah karena kurang mobilisasi 3 2
3 3
q. System reproduksi
Tidak dijumpai kelainan, reproduksi dan organ reproduksi lengkap

X. Pemeriksaan laboratorium
Tgl pemeriksaan jenis pemeriksaan hasil nilai normal
11-01-08 Darah 6.8 gr %
21-01-08 HB 56 mm/jam p : 12 - 16 gr %
21-01-08 Eritrosit 2,6 106 /mm p : 3,8 - 5,8 x 106/mm3
I : 4.5-55 x 106/mm3
21-01-08 Leokosit 7.2 103/mm 5 – 103/mm3
21-01-08 HT 22% 1 = 46 – 48 %
P : 37 – 43 %
21-01-08 Trombosit 485.103/mm3 150 – 450 x 103/mm3

XI. Penatalaksanaan/Obat-Obatan Yang Di Peroleh
Nama Dosis
Isoniazid`
Rifomisin
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutal 3 x 1
3 x 1
1 x1
4 x 1
2 x 1


XII. Ringkasan Riwayat Perawat
Sejak klien dibawa ke RS djoelham binjai klien langsung menerima perawatan dan sampai saat ini klien masih dirawat di RS
FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : sonita.p. Sihombing nama pasien : Nn. R
Nim : 06330205063 ruangan : flamboyan
Dx. Pasien : TB. Paru

No Data Etiologi Masalah
1.





2.



3.



4.
DS : klien mengeluh sesak bila bernafas
DO : pasien batuk bercampur sputum
RR: 30 x/i pernafasan cuping hidung
DS : pasien mengatakan badanya demam
DO : temp 38,5 0C

DS : pasien mengeluh tidak bisa tidur
DO : pasien tampak gelisah mual pucat, mata cekung
DS : pasien mengatakan badanya demam
DS : pasien mengatakan tidak selera makan
DO : diet makan yang disajikan tidak habis, BB: 45 kg hanya ½ porsi yang habis dari yang disajikan Adanya peradangan pada jaringan paru




Perdangan pada paru



Sesak nafas batuk



Anoreksia kelebihan Tidak efektifnya jalan nafas




Peningkatan suhu tubuh



Gangguan istirahat dan tidur


Kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi


MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Tidak efektifnya jalan nafas b/d adanya perdangan pada jaringan paru d/d pasien mengeluh sesak bernafas
2. Peningkatan suhu tubuh s/d peradangan pada paru d/d pasien mengatakan badanya demam dengan temp 38,5 0C
3. Gangguan istirahat dan tidur b/d sesak nafas, batuk d/d pasien mengeluh tidak biasa tidur
4. Kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi s/d anoreksia kelebihan d/d pasien menagatakan tidak selera makan





















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : sonita.p. Sihombing nama pasien : Nn. R
Nim : 06330205063 ruangan : flamboyan
Dx. Pasien : TB. Paru
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1.














2.







3.










4. Tidak efektifnya pola pernafasan s/d adanya peradangan pada jaringan paru b/d pasien mengeluh sesak bernafas
RR = 30 x/i







Peningkatan suhu tubuh s/d peradangan pada paru d/d pasien mengatakan badanya demam dengan temp 38,5 0C
Gangguan istirahat s/d sesak nafas d/d pasien mengeluh tidak bisa tidur karena batuk






Kurangnya pemenuhan nutrisi s/d anoreksi, keletihan, mual muntah d/d pasien mengatakan tidak selera makan
Porsi yang disediakn hanya ½ porsi yang habis

• Pasien dapat mempertahankan pernafasan efektif










• Suhu tubuh kembali normal
 Temp 36 oC




• Pasien dapat memenuhi kebutuhan tidurnya







• Pasien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi





• Kaji pola nafas frekwensi
• Anjurkan minum air hangat
• Bantu latihan nafas
• Beri posisi semi fowler
• Beri O2
• Kolaborasi dengan dokter

• Beri kompres dengan air hangat
• Beri banyak minum
• Kolaborasi dengan dokter
• MB II TKTP
• Beri posisi yang nyaman
• Genti pakaian pasien
• Beri lingkungan yang nyaman dan tenang

• Kaji kebiasaan diet beri diet sering tetapi sedang atau sedikit-sedikit
• Berikan perawatan oral
• Memberi diet • Mempermudah askep
• Menagatasi sesak
• Mengurangi sesak
• Mempercepat kesembuhan







• Menurunkan panas

• Menurunkan panas

• Mempercepat kesembuhan
• Agar dapat relaksasi waktu tidur
• Member rasa nyaman
• Agar pasien merasa nyaman



• Mengetahui pola diet
• Penurunan pemasukan kalori
• Mengurangi bau mulut






CATATAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : sonita.p. Sihombing nama pasien : Nn R
Nim : 06330205063 ruangan : flamboyan
DX pasien : TB paru
Tanggal No DX Implementasi & observasi Evaluasi Nama paraf
10-06-2008















































11-06-2008


































06-2008























12-06-2008 DX I















DX II















DX III







DX IV







DX I











DX II














DX III







DX. I







DX.II







DX III







DX I







DX II - Pengkaji pola nafas, frekwensi
- Menganjurkan minum air hangat
- Membantu pasien untuk latihan nafas
- Memberi posisi semi fowler
- Member O2 2-3 L/i
- Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
IVFD : RC 20 gtt / i
o/oral :Isoniazid` 3x1
Rifomisin 3x1
Pirazinamid 1x1
Streptomisin 4x1
Etambutal 2x1

- Mengkaji kebiasaan diet
- Member diet sering dan sedang
- Member perawatan oral
- Member diet MB II TKTP












- Memberi posisi yang nyaman
- Mengganti pakaian pasien
- Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang dengan mengurangi kunjungan pasien
- Memberikan kompres dengan air hangat

- Memberikan kompres dengan air hangat
- Memberikan banyak minum air hangat
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi



- Mengkaji pola nafas, frekwensi
- Menganjurkan minum air hangat
- Membantu pasien untuk latihan nafas
- Memberi posisi semi fowler
- Memberi O2 2-3 L/I






- Menkaji kebiasaan diet
- Member diet sering dan sedang
- Memberi perawatan oral
- Memneri diet MB II TKTP











- Member posisi yang nyaman
- Mengganti pakaian pasien
- Member lingkungan yang nyaman dan tenang




- Mengkaji pola napas frekuensi
- Menganjurkan minum air hangat
- Membantu pasien untuk latihan
- Member posisi semi fowler
- Member O2



- Membagi kebiasaan diet
- Member diet sering dan sedang
- Memberi perawatan oral
- Memberi diet MB II TKTP




- Memberi posisi yang nyaman
- Mengganti pakain pasien
- Member lungkungan yang nyaman dan tenang




- Mengkaji poala nafas, frekwensi
- Menganjurkan minum air hangat
- Membantu pasien untuk latihan nafas
- Member O2



- Member posisi yang nayaman
- Mengganti pakaian pasien
- Member lingkunagan yang nyaman dan tenang S : pasien mengatakan sesak bernapas
O : RR = 30 x/i pernapasan cuping hidung
A : tidak epektifnya pola napas
P : kaji pola napas, frekuensi, anjurkan pasien minum air hangat , latih napas, beri posisi semi fowler
T : - mengkaji pola nafas, frekuensi
- menganjurkan minum air hangat
- membantu pasien untuk melatih napas
- Member posisi semi powler
E : sesak nafas berkurang
R : perawatan di lanjutkan





S : pasien mengatakan tidak selera makan
O : diet disajikan hanya habis ½ bagian
A : gangguan pemenuhan nutrisi
P : - kaji kebiasaan diet
- Beri diet sering dan sedang tetapi sedikit-sedikit
- Beri perawatan oral
- Memberi diet MB II TKTP
I : - mengkaji kebiasaan diet
- Memberi diet sering dan sedang
- Memberikan perawatan oral
- Memberikan diet MB II TKTP
E : masalah belum teratasi
R : perawatan masih di lanjutkan



S : klien mengeluh tidak bisa tidur
O : klien batuk, sesak nafas, keringatan
A : gangguan poala tidur
P : interprestasi data
I : implementasi sudah ada
E :masalah belum teratasi
R : perawatan masih dilanjutkan

S : klien mengatakan badanya demam
O : temp 38.5 oC
A : masalah belum teratasi
P : rencana dilanjutkan
I : memberikan kompres dengan air hangat
E : masalah belum teratasi
R : perawatan masih dilanjutkan

S : pasien mengatakan sesak bernafas
O : RR 30 x/I pernafasan cuping hidung
A : tidak efektifnya poala nafas
P : kaji pola nafas, frekwensi anjurkan pasien minum air hangat, latihan nafas, beri posisi semi fowlwer
I : - mengkaji poal nafas, frekwensi
- Menganjurkan minum air hangat
- Membantu pasien untuk latihan bernafas
- Memberi posisi semi fowler
E : sesak nafas berkurang
R : perawatan dilanjutkan

S : pasien mengatakan tidak selera makan
O : diet yang di sajikan hanya habis ½ bagian
A : gangguan pemenuhan nutrisi
P : - kaji kebiasan diet
- Beri diet sering dan sedang
- Berikan perawatan oral
- Memberi MB II TKTP
I : - mengkaji kebiasaan diet
- Member diet sering dan sedang
- Memberikan perawatan oral
- Member diet MB II TKTP
E : masalah belum teratasi
R : perawatam masih dilanjutkan


S : klien mengeluh tidak bisa tidur
O : klien batuk, sesak nafas, keringatan
A : gangguan poala tidur
P : interpensi sudah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah sebagian teratasi
R : perawatan dilanjutkan

S : pasien mengatkan sesak napas
O : RR 90 x/I pernafasan cuping hidung
A : tidak efektifnya pola napas
P : intervensi sudah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah mulai teratasi
R : perawatan di lanjutkan

S : klien mengatakan selera makan bertambah
O : diet yang disajikan habis
A : gangguan pemenuhan nutrisi teratasi
P : intevesnsi sudah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah teratasi
R : intervensi dihentikan

S : klien mengeluh tidak bisa tidur
O : klien batuk, sesak nafas, keringatan
A : gangguan pola tidur
P : intervensi sudah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah sebagian sudah teratasi
R : perawatan masih dilanjutkan

S : pasien mengatakan sesak
O : RR 30 x/I pernafasan cuping hidung
A : tidak efektifnya poal nafas
P : intervensi suadah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah mulai teratasi
R : perawatan dilanjutkan

S : klien mengeluh tidak bisa tidur
O : klien batuk, sesak nafas, keringatan
A :gangguan pola tidur
P : intervensi sudaah ada
I : implementasi sudah ada
E : masalah sebagian teratasi
R : perawatan dilanjutkan